3月28日0時(shí)38分，四川省成都市溫江區(qū)天府街道蓉臺(tái)大道北段金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程發(fā)生一起較大坍塌事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失396.5萬(wàn)元。

      近日，四川省成都市應(yīng)急管理局公布了《溫江區(qū)金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程“2022·3·28”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告》。

      經(jīng)調(diào)查，事故直接原因系違規(guī)作業(yè)，溝槽垂直開挖且無(wú)任何支護(hù)措施，施工過(guò)程中造成槽壁土方局部塌空，堆土突然塌落，將正在溝槽內(nèi)的作業(yè)人員壓埋。

事故調(diào)查報(bào)告全文

       2022年3月28日0時(shí)38分，成都市溫江區(qū)天府街道蓉臺(tái)大道北段金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程發(fā)生一起造成3人死亡的較大坍塌事故，直接經(jīng)濟(jì)損失396.5萬(wàn)元。

      事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府高度重視，要求迅速查明事故原因，依法嚴(yán)肅處置，并總結(jié)深刻教訓(xùn)，找出安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)的薄弱環(huán)節(jié)，舉一反三，開展隱患排查，壓實(shí)落細(xì)安全生產(chǎn)責(zé)任。接報(bào)后，市應(yīng)急局、市水務(wù)局負(fù)責(zé)同志迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)屬地開展善后處置和事故調(diào)查處理等工作。四川省應(yīng)急廳、住建廳派員到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故調(diào)查。3月28日，省安委會(huì)對(duì)事故調(diào)查處理工作進(jìn)行掛牌督辦。

      為查明事故原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，成都市政府成立了以分工副秘書長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市應(yīng)急局主要負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)，市公安局、市水務(wù)局、市住建局、市應(yīng)急局、市人社局、市總工會(huì)、溫江區(qū)政府分管負(fù)責(zé)人為成員的溫江區(qū)金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程“2022·3·28”較大坍塌事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），分設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，聘請(qǐng)安全生產(chǎn)專家參與事故調(diào)查、進(jìn)行技術(shù)分析，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員參加，市紀(jì)委監(jiān)委同步成立追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查組。

      事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，緊緊圍繞安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況開展深入調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、人員問(wèn)詢、專家論證、綜合分析等方式，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)及責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議及防范整改措施建議。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援和善后處置情況

     （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。3月27日8時(shí)許，負(fù)責(zé)金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程施工的成都東泰信合建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱東泰信合勞務(wù)公司）勞務(wù)班組使用挖掘機(jī)在蓉臺(tái)大道與百利路交叉處破拆混凝土路面，進(jìn)行溝槽開挖施工作業(yè)，開挖的溝槽寬度為1.8米、深度為2.2米、長(zhǎng)度約40米。當(dāng)日夜間，溝槽開挖成型后，勞務(wù)班組將管道吊運(yùn)進(jìn)入溝槽內(nèi)，進(jìn)行基底找平、管道安裝、局部回填流水作業(yè)，道路卡口監(jiān)控顯示，兩臺(tái)挖掘機(jī)在事發(fā)部位附近來(lái)回移動(dòng)進(jìn)行土方作業(yè)，一直持續(xù)到事故發(fā)生時(shí)。3月28日0時(shí)38分，當(dāng)4名作業(yè)人員在事故段溝槽底部作業(yè)時(shí)，溝槽邊坡突然發(fā)生坍塌，溝槽邊坡頂部的混凝土路面板沿伸縮縫斷裂，混凝土路面板及板面上的堆土塌落，將3名作業(yè)人員壓埋，另1名工人脫險(xiǎn)。

    （二）事故應(yīng)急救援情況。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)施工人員立即拔打120電話，并組織兩臺(tái)挖掘機(jī)和現(xiàn)場(chǎng)工人開展自救，約10分鐘將掩埋人員救出。120以及接到120轉(zhuǎn)報(bào)的119、110相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)2名工人已死亡，1名傷者送往醫(yī)院經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。接報(bào)后，溫江區(qū)區(qū)委主要負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間調(diào)度指揮事故處置工作，區(qū)政府主要負(fù)責(zé)同志迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。市、區(qū)兩級(jí)相關(guān)部門分工協(xié)作，迅速開展人員救援、現(xiàn)場(chǎng)管控、家屬安撫等處置工作。應(yīng)急處置中，未發(fā)生次生衍生事故。

     （三）人員傷亡、善后處置及直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

       1．死亡人員情況

    （1）楊某明，男，48歲。

    （2）劉某祥，男，66歲。

    （3）羅某元，男，65歲。

       2．事故善后處置及經(jīng)濟(jì)損失情況。事故發(fā)生后，建設(shè)單位成立了事故善后工作組，負(fù)責(zé)傷亡人員家屬接待、善后處理等相關(guān)事宜。3月30日，用人單位與3名死者的家屬簽署了賠償協(xié)議。4月1日，3名死者遺體全部火化，善后工作處置完畢。事故直接經(jīng)濟(jì)損失396.5萬(wàn)元。

二、事故基本情況

     （一）工程概況。金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱事故項(xiàng)目）位于溫江區(qū)天府街道，建設(shè)長(zhǎng)約3.8公里的DN900球墨鑄鐵管道，管道北起成溫邛高速公路北側(cè)輔道與已建給水管DN1400連接，西至溫江區(qū)永宏路與已建給水管DN900連接，主要解決金馬永盛片區(qū)約3萬(wàn)戶居民生活用水不足的問(wèn)題。該項(xiàng)目由成都首創(chuàng)水務(wù)有限公司自籌資金4000萬(wàn)元投資建設(shè)，2021年2月18日，在全國(guó)投資項(xiàng)目在線審批監(jiān)管平臺(tái)（四川）完成固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目備案。4月6日，溫江區(qū)政府辦公室《“親水之城”建設(shè)2021年第4次專題會(huì)會(huì)議紀(jì)要》明確由溫江區(qū)水務(wù)局負(fù)責(zé)對(duì)供水專項(xiàng)規(guī)劃進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整、報(bào)區(qū)規(guī)劃和自然資源局備案后，按相關(guān)流程辦理項(xiàng)目規(guī)劃手續(xù)。成都首創(chuàng)水務(wù)有限公司于7月1日，在溫江區(qū)水務(wù)局辦理《溫江區(qū)供水管道建設(shè)工程備案登記表》；9月26日，在溫江區(qū)規(guī)劃和自然資源局辦理《市政線性工程建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃條件通知書》；10月23日，在水利部長(zhǎng)江水利委員會(huì)取得《關(guān)于成都市溫江區(qū)金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程穿越金馬河項(xiàng)目洪水影響評(píng)價(jià)行政許可決定》。該項(xiàng)目日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作由溫江區(qū)水務(wù)局負(fù)責(zé)，市水務(wù)局對(duì)全市水務(wù)（水利）工程建設(shè)安全管理工作負(fù)指導(dǎo)監(jiān)督職責(zé)。

（二）參建單位情況。

      1．建設(shè)單位：成都首創(chuàng)水務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱成都首創(chuàng)水務(wù)公司）。該公司為北京首創(chuàng)生態(tài)環(huán)保集團(tuán)股份有限公司控股子公司，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人程磊。

       2．勘察單位：四川楓雅建筑勘察設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。2021年10月21日，該公司中標(biāo)金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程地質(zhì)勘察服務(wù)。

       3．設(shè)計(jì)單位：首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。該公司持有市政行業(yè)（給水工程）專業(yè)乙級(jí)資質(zhì)。2021年10月28日，該公司中標(biāo)成都首創(chuàng)公司（含崇州分公司）年度給水管道設(shè)計(jì)服務(wù)。

       4．監(jiān)理單位：四川潤(rùn)成建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱潤(rùn)成監(jiān)理公司）。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。該公司持有房屋建筑工程監(jiān)理甲 級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲 級(jí)資質(zhì)。2021年12月23日，該公司組建金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程監(jiān)理部，黃代貴任項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，陳某益任土建和安全專業(yè)監(jiān)理工程師，楊哲立任安裝專業(yè)監(jiān)理工程師。

       5．施工總承包單位：廣元市長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司）。該公司為北京首創(chuàng)生態(tài)環(huán)保集團(tuán)股份有限公司控股子公司，企業(yè)類型為其他有限責(zé)任公司。2021年12月14日，成都首創(chuàng)水務(wù)公司通過(guò)內(nèi)部程序經(jīng)北京首創(chuàng)生態(tài)環(huán)保集團(tuán)股份有限公司批準(zhǔn)，確定長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司為項(xiàng)目施工總承包單位。該公司在該項(xiàng)目設(shè)置了項(xiàng)目經(jīng)理部，項(xiàng)目經(jīng)理為王維，安全員為張某，技術(shù)負(fù)責(zé)人為閆維民。

       6．勞務(wù)分包單位：東泰信合勞務(wù)公司。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）。

       7．勞務(wù)二次分包單位：四川成瑞信合商貿(mào)有限公司（以下簡(jiǎn)稱成瑞信合商貿(mào)公司）。企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），公司實(shí)際控制人為總經(jīng)理?xiàng)顕?guó)松。無(wú)安全生產(chǎn)許可證。

（三）工程管理情況。

       1．工程發(fā)包情況。2021年2月8日，經(jīng)公開招投標(biāo)，長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司作為2021年成都首創(chuàng)水務(wù)市政管網(wǎng)施工服務(wù)入圍供應(yīng)商，12月13日，成都首創(chuàng)水務(wù)公司經(jīng)單一來(lái)源采購(gòu)，長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司中標(biāo)溫江區(qū)金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程項(xiàng)目施工，施工合同總價(jià)1677.4701萬(wàn)元。12月14日，經(jīng)公開詢價(jià)采購(gòu)，潤(rùn)成監(jiān)理公司中標(biāo)溫江區(qū)金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程項(xiàng)目監(jiān)理服務(wù)，監(jiān)理合同總價(jià)10.5350萬(wàn)元。12月14日、12月21日，成都首創(chuàng)水務(wù)公司分別與長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司、潤(rùn)成監(jiān)理公司簽訂了《建設(shè)工程承包合同》《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，合同工期166天。其中事故段（蓉臺(tái)大道北段與百利路交叉路口）于2022年3月25日進(jìn)場(chǎng)施工，該工程整體計(jì)劃于2022年5月5日完工。長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司中標(biāo)后，任命技術(shù)管理部持有二級(jí)建造師資質(zhì)的王維為項(xiàng)目經(jīng)理、工程部經(jīng)理閆維民為技術(shù)負(fù)責(zé)人、綜合部副經(jīng)理張某為安全員。經(jīng)查，事故項(xiàng)目經(jīng)理、安全員未到崗履職，項(xiàng)目實(shí)際由建設(shè)單位自行管理。

       2．工程分包情況。2021年12月28日，長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司通過(guò)北京首創(chuàng)電子商務(wù)（招采）平臺(tái)將勞務(wù)施工分包給東泰信合勞務(wù)公司。2021年12月30日，長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司與東泰信合勞務(wù)公司工程款轉(zhuǎn)賬記錄顯示，其附件“成都溫江金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程勞務(wù)進(jìn)度款清單”中包含施工機(jī)械設(shè)備租賃費(fèi)用。經(jīng)查，成瑞信合商貿(mào)公司負(fù)責(zé)人楊國(guó)松掛 靠東泰信合勞務(wù)公司取得工程后，再將蓉臺(tái)大道北段（事故發(fā)生段）長(zhǎng)度約900米的工程交由趙維良（男，現(xiàn)年65歲，退休人員）承接，趙維良又將其中的溝槽工程勞務(wù)交由個(gè)體包工頭程尚忠，趙維良從中賺取勞務(wù)差價(jià)，工程由程尚忠組織實(shí)施，事發(fā)當(dāng)晚，建設(shè)、施工總承包、監(jiān)理等單位現(xiàn)場(chǎng)管理人員均不在場(chǎng)。

（四）項(xiàng)目相關(guān)資料文件審查情況。

       1．勘察文件。現(xiàn)場(chǎng)使用的勘察文件未經(jīng)施工圖審查；勘察報(bào)告中建議溝槽開挖邊坡自然放坡系數(shù)，素填土為1:2.0，粉土為1:1.5。

       2．設(shè)計(jì)文件。現(xiàn)場(chǎng)使用的設(shè)計(jì)文件未經(jīng)施工圖審查；施工圖設(shè)計(jì)文件未見單位法人及技術(shù)負(fù)責(zé)人簽審，未見設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人、專業(yè)負(fù)責(zé)人簽署；設(shè)計(jì)文件編制深度不足，未明確溝槽開挖方式，未說(shuō)明溝槽開挖注意事項(xiàng)。

3．現(xiàn)場(chǎng)施工資料情況。

    （1）現(xiàn)場(chǎng)有《施工組織設(shè)計(jì)》，對(duì)溝槽開挖的施工要求為：深度小于3米的放坡系數(shù)統(tǒng)一為1:0.33；溝槽邊堆土安全距離不小于2.0米，堆放高度不大于1.5米。

    （2）在施工組織設(shè)計(jì)審核審批程序方面，有施工總承包單位項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理簽字審批加蓋施工企業(yè)公章，無(wú)企業(yè)技術(shù)部門、企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人簽審；施工組織設(shè)計(jì)有總監(jiān)理工程師簽字，加蓋執(zhí)業(yè)印章；建設(shè)單位有審批人簽字，未加蓋企業(yè)公章；施工組織設(shè)計(jì)施工總承包、監(jiān)理、建設(shè)單位三方均未填寫簽審時(shí)間。

    （3）未見安全教育培訓(xùn)記錄資料，未見事故段技術(shù)交底資料。
 
4．監(jiān)理資料情況。

      現(xiàn)場(chǎng)溝槽開挖施工未按照規(guī)范及相關(guān)要求放坡且無(wú)相應(yīng)安全技術(shù)措施，未見監(jiān)理相關(guān)監(jiān)督檢查記錄、書面整改指令；監(jiān)理日志未同步記錄當(dāng)日事故段安全隱患的提示內(nèi)容。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。

       1．事故發(fā)生地位于蓉臺(tái)大道與百利路交叉處東南側(cè)，事故點(diǎn)在給水設(shè)計(jì)管線樁號(hào)K1＋360—K1＋400范圍內(nèi)。

       2．經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)踏勘測(cè)量，事故段南側(cè)未坍塌部位溝槽深度約2.2米，頂部、底部寬度均約為1.8米，邊坡呈垂直狀態(tài)。溝槽邊坡為人工填土、粉土，局部為粉砂。溝槽東側(cè)邊坡頂部存在堆土，距離邊坡0.3—0.8米，堆土高度最高約1.8米。

       3．溝槽東側(cè)面邊坡發(fā)生坍塌，坍塌長(zhǎng)度約18.7米，坍塌后溝槽頂部寬度約3.3米。事故發(fā)生點(diǎn)的坍塌物中有4塊大小不等的混凝土塊，混凝土塊總長(zhǎng)約18米，寬約0.9米，厚約0.3-0.4米。坍塌部位的混凝土塊為場(chǎng)地原道路混凝土路面結(jié)構(gòu)，系溝槽邊坡頂部至路面縮縫間剩余路面混凝土板塊，縫隙平行溝槽邊坡。

4．現(xiàn)場(chǎng)未見其他安全防護(hù)措施。

    （六）技術(shù)組論證情況。2022年4月8日，事故調(diào)查組技術(shù)組結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、資料查閱情況，綜合分析論證得出坍塌的主要原因：溝槽開挖未科學(xué)放坡而基本采取垂直開挖，溝槽邊坡沿坡頂混凝土路面板下方的槽壁土方局部塌空且無(wú)任何支護(hù)措施，溝槽內(nèi)挖出土方直接堆放在溝槽頂部邊沿混凝土路面板上增加荷載，施工過(guò)程中機(jī)械作業(yè)震動(dòng)等共同作用造成溝槽邊坡失穩(wěn)突發(fā)坍塌，溝槽邊坡頂部的混凝土路面板及板面上的堆土塌落。

三、事故性質(zhì)及原因認(rèn)定

     （一）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，溫江區(qū)金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程“2022·3·28”較大坍塌事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

     （二）事故直接原因。違規(guī)作業(yè)，溝槽垂直開挖且無(wú)任何支護(hù)措施，施工過(guò)程中由于機(jī)械作業(yè)震動(dòng)和溝槽頂部邊沿混凝土路面板上堆載等共同作用造成槽壁土方局部塌空，溝槽邊坡頂部的混凝土路面板及板面上的堆土塌落，將正在溝槽內(nèi)的作業(yè)人員壓埋。

     （三）事故間接原因。

       1．成瑞信合商貿(mào)公司。無(wú)資質(zhì)承接勞務(wù)分包工程；違規(guī)作業(yè)，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自組織夜間施工，對(duì)已出現(xiàn)的隱患未及時(shí)進(jìn)行治理。

       2．東泰信合勞務(wù)公司。違法分包，將工程二次分包給無(wú)資質(zhì)的成瑞信合商貿(mào)公司。施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患處置不力，未對(duì)勞務(wù)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

       3．長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司。轉(zhuǎn)包工程，未履行總承包單位管理職責(zé)，派駐的項(xiàng)目經(jīng)理、安全員未到崗履職，未履行施工現(xiàn)場(chǎng)管理職責(zé)，未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患進(jìn)行處置，溝槽垂直開挖事故隱患屢改屢犯，未對(duì)勞務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)交底。

       4．成都首創(chuàng)水務(wù)公司。違法發(fā)包，通過(guò)單一來(lái)源方式采購(gòu)金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)工程項(xiàng)目供應(yīng)商；對(duì)施工總承包單位缺位、監(jiān)理人員長(zhǎng)期不履職失察，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力，溝槽垂直開挖事故隱患屢改屢犯；未組織開展勘察報(bào)告、施工圖設(shè)計(jì)文件審查和《施工組織設(shè)計(jì)》審簽。

       5．潤(rùn)成監(jiān)理公司。公司監(jiān)理人員現(xiàn)場(chǎng)履職不到位，未督促施工單位按照《施工組織設(shè)計(jì)》和相關(guān)規(guī)范開展施工作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工中存在的事故隱患并督促施工單位整改，未對(duì)開挖的溝槽組織驗(yàn)收。

       6．首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行施工圖設(shè)計(jì)文件簽署，設(shè)計(jì)文件編制深度不足，未明確溝槽開挖方式，未說(shuō)明溝槽開挖注意事項(xiàng)。

       7．北京首創(chuàng)生態(tài)環(huán)保集團(tuán)股份有限公司招投標(biāo)審查把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正工程項(xiàng)目違法發(fā)包行為。

       8．屬地黨委政府和行業(yè)主管部門監(jiān)管不到位，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的事故隱患督促整改不到位，執(zhí)法不嚴(yán)。

四、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題

     （一）有關(guān)部門。

       1．溫江區(qū)水務(wù)局。負(fù)責(zé)指導(dǎo)監(jiān)督水務(wù)工程建設(shè)管理，組織實(shí)施水務(wù)工程安全監(jiān)督等工作。2021年7月，區(qū)水務(wù)局完成對(duì)成都首創(chuàng)水務(wù)公司“金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)”項(xiàng)目建設(shè)工程的規(guī)劃備案，并先后召開三次會(huì)議，要求成都首創(chuàng)水務(wù)公司在項(xiàng)目建設(shè)中應(yīng)執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及有關(guān)文件、規(guī)定，并提出加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患治理等要求。項(xiàng)目開工后，2021年12月2日至2022年3月15日，區(qū)水務(wù)局對(duì)項(xiàng)目前期標(biāo)段進(jìn)行安全監(jiān)督檢查9次，發(fā)出《安全預(yù)警通知書》9份，排查出“現(xiàn)場(chǎng)溝槽垂直開挖、未采取放坡或者支護(hù)措施、存在安全隱患”等19個(gè)問(wèn)題，并督促完成前期標(biāo)段19個(gè)問(wèn)題整改。于2022年1月、2月、3月分別向成都首創(chuàng)水務(wù)公司、潤(rùn)成監(jiān)理公司發(fā)出《成都市溫江區(qū)水務(wù)工程質(zhì)量與安全預(yù)警通報(bào)》，要求上述兩家公司根據(jù)預(yù)警通報(bào)所列問(wèn)題隱患對(duì)標(biāo)整改。3月25日涉事路段打圍后，尤其是3月27日涉事路段開始開挖溝槽，區(qū)水務(wù)局未對(duì)新開工點(diǎn)位跟進(jìn)檢查。區(qū)水務(wù)局汲取新都區(qū)錦水河溝渠遷改工程“2021·12·22”較大坍塌事故教訓(xùn)不夠深刻，工程項(xiàng)目安全監(jiān)管執(zhí)法“寬、松、軟”，對(duì)執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)施工單位屢改屢犯事故隱患未采取有效監(jiān)管措施，未對(duì)建設(shè)施工各方責(zé)任主體嚴(yán)重違法違規(guī)行為實(shí)施行政處罰并進(jìn)行信用扣分。

       2．市水務(wù)局。負(fù)責(zé)制定水務(wù)工程建設(shè)有關(guān)制度并組織實(shí)施；負(fù)責(zé)全市供水行業(yè)的監(jiān)督管理，指導(dǎo)公共供水設(shè)施的新建、改建和擴(kuò)建工作，負(fù)責(zé)城市供水企業(yè)生產(chǎn)運(yùn)行的監(jiān)督管理；指導(dǎo)監(jiān)督全市水務(wù)工程建設(shè)管理。水務(wù)工程建設(shè)安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，監(jiān)管執(zhí)法力度不足，督促指導(dǎo)區(qū)（市）縣水務(wù)部門加強(qiáng)水務(wù)工程建設(shè)安全管理不到位。

（二）屬地黨委政府。

       1．溫江區(qū)天府街道辦事處。對(duì)轄區(qū)在建項(xiàng)目負(fù)有屬地管理職責(zé)。2021年11月3日，天府街道辦事處參加區(qū)水務(wù)局組織召開的“金馬永盛片區(qū)供水管網(wǎng)”項(xiàng)目推進(jìn)會(huì)。2021年12月25日，天府街道辦事處在日常巡查中發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目已施工至轄區(qū)范圍內(nèi)，遂將其納入日常監(jiān)管，對(duì)項(xiàng)目4個(gè)施工點(diǎn)位，累計(jì)巡查16次，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)施工單位在安全文明施工、環(huán)保等方面的各類問(wèn)題共計(jì)10項(xiàng)，均督促施工單位現(xiàn)場(chǎng)整改。2022年3月27日，天府街道辦事處綜管大隊(duì)夜班中隊(duì)18時(shí)58分許到達(dá)項(xiàng)目施工路段進(jìn)行巡查，因項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)用圍欄隔離、無(wú)大型機(jī)械作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目有施工情況。天府街道辦事處對(duì)施工項(xiàng)目巡查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止施工單位未經(jīng)批準(zhǔn)擅自組織夜間施工的行為。

       2．溫江區(qū)政府。汲取新都區(qū)錦水河溝渠遷改工程“2021·12·22”較大坍塌事故教訓(xùn)不深刻，對(duì)水務(wù)行業(yè)安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)不夠有力，對(duì)區(qū)水務(wù)局工程項(xiàng)目安全監(jiān)管執(zhí)法“寬、松、軟”行為失察。

五、對(duì)事故有關(guān)人員及有關(guān)單位的處理建議

     （一）建議移送司法機(jī)關(guān)人員。

       1．程尚忠，事故段溝槽開挖勞務(wù)班組現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人。違章指揮，在未經(jīng)批準(zhǔn)情況下違規(guī)組織夜間施工作業(yè)；溝槽采取垂直開挖，溝槽內(nèi)挖出土方直接堆放在溝槽頂部邊沿混凝土路面板上增加荷載，安排挖掘機(jī)在溝槽附近作業(yè)，機(jī)械震動(dòng)加速槽壁土方坍塌，混凝土路面板下方的槽壁土方局部塌空隱患出現(xiàn)后未采取有效措施進(jìn)行治理，負(fù)事故主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

       2．趙維良，退休人員，事故段工程承接人，將其中的溝槽開挖工程交由個(gè)體包工頭程尚忠組織施工；違章指揮，在未經(jīng)批準(zhǔn)情況下與程尚忠共同組織夜間施工作業(yè)；施工現(xiàn)場(chǎng)組織混亂，安全隱患問(wèn)題嚴(yán)重，負(fù)事故主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

       3．楊國(guó)松，成瑞信合商貿(mào)公司實(shí)際控制人。掛 靠承接項(xiàng)目后將事故段工程再分包給無(wú)施工資質(zhì)的個(gè)人承接，未履行施工現(xiàn)場(chǎng)管理職責(zé)，負(fù)事故主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

       4．王維，長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司項(xiàng)目部經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)事故項(xiàng)目管理。未到崗履行項(xiàng)目經(jīng)理管理工作職責(zé)，導(dǎo)致項(xiàng)目管理缺位，負(fù)事故主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

       5．陳家益，潤(rùn)成監(jiān)理公司事故項(xiàng)目監(jiān)理部土建和安全專業(yè)監(jiān)理。施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理失職失責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章指揮、違章作業(yè)行為，未對(duì)項(xiàng)目開挖的溝槽組織驗(yàn)收，對(duì)總承包方現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不到崗履職問(wèn)題失察，負(fù)事故主要管理責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，移送司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。

（二）建議給予行政處罰和黨紀(jì)政紀(jì)處分人員。

      1．有關(guān)企業(yè)人員。

    （1）馬粒銘，東泰信合勞務(wù)公司總經(jīng)理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

    （2）閆維民，中 共黨員，長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司事故項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)事故項(xiàng)目技術(shù)管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

    （3）陳俊林，中 共黨員，長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

    （4）牟俊衛(wèi)，成都首創(chuàng)水務(wù)公司工程部事故項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)代表。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

    （5）魏華東，中 共黨員，成都首創(chuàng)水務(wù)公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

    （6）程磊，中 共黨員，成都首創(chuàng)水務(wù)公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

    （7）黃代貴，中 共黨員，潤(rùn)成監(jiān)理公司事故項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目監(jiān)理工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

    （8）張波，潤(rùn)成監(jiān)理公司總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

      上述責(zé)任人員與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，移送市住建局按行業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行暫停或吊銷。對(duì)上述有關(guān)責(zé)任人員中的國(guó)有企業(yè)、中 共黨員涉嫌履職不到位的問(wèn)題，移交有干部管理權(quán)限的紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法依紀(jì)依規(guī)處理。

    （三）有關(guān)公職人員。

      對(duì)于在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)公職人員履職方面存在的問(wèn)題，建議由市應(yīng)急局移交市紀(jì)委監(jiān)委按照干部管理權(quán)限追責(zé)問(wèn)責(zé)審查調(diào)查。

     （四）有關(guān)事故單位。

       1．成瑞信合商貿(mào)公司。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

       2．東泰信合勞務(wù)公司。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

       3．長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

       4．成都首創(chuàng)水務(wù)公司。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

       5．潤(rùn)成監(jiān)理公司。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，由市應(yīng)急局予以罰款。

       6．首創(chuàng)愛華（天津）市政環(huán)境工程有限公司。編制的工程設(shè)計(jì)文件深度不足，未明確溝槽開挖方式，未說(shuō)明溝槽開挖注意事項(xiàng)，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十三條第一款、第二款規(guī)定，移送市住建局進(jìn)行處理。

       7．北京首創(chuàng)生態(tài)環(huán)保集團(tuán)股份有限公司招投標(biāo)審查把關(guān)不嚴(yán)的問(wèn)題線索，由市應(yīng)急局向北京市紀(jì)委監(jiān)委抄告。

      上述責(zé)任單位涉嫌違法發(fā)包、轉(zhuǎn)包、違法分包以及降低安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)等其他違法違規(guī)行為及市場(chǎng)主體信用信息管理，移送市住建局另行調(diào)查處理。

     （五）其他處理建議。

       1．責(zé)成溫江區(qū)天府街道辦事處向溫江區(qū)委區(qū)政府作出書面檢查，并送市應(yīng)急局備案。

       2．責(zé)成溫江區(qū)水務(wù)局向溫江區(qū)委區(qū)政府作出書面檢查，并送市應(yīng)急局備案。

       3．責(zé)成溫江區(qū)委區(qū)政府向市委市政府作出書面檢查，并送市應(yīng)急局備案。

       4．責(zé)成市水務(wù)局向市委市政府作出書面檢查，并送市應(yīng)急局備案。

      六、防范及整改措施建議

      此次事故教訓(xùn)十分深刻，暴露出水務(wù)工程企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，水務(wù)建設(shè)工程安全監(jiān)管存在短板，屬地黨委政府安全發(fā)展理念樹得不牢等突出問(wèn)題。為進(jìn)一步壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生，提出如下防范措施建議。

    （一）提高政治站位，高度重視水務(wù)工程安全工作。溫江區(qū)委區(qū)政府要認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，堅(jiān)持人民至上、生命至上，牢固樹立安全發(fā)展理念，切實(shí)把安全生產(chǎn)貫徹到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的各方面、各環(huán)節(jié)、全過(guò)程，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，支持、督促有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，依法嚴(yán)厲打擊、查處安全生產(chǎn)非法違法行為。要舉一反三，持續(xù)鞏固提升建筑施工、道路交通、危險(xiǎn)化學(xué)品、城鎮(zhèn)燃?xì)狻⑾赖戎攸c(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治成果，深入開展安全生產(chǎn)大檢查，有效防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

    （二）建立責(zé)任體系，把責(zé)任落實(shí)到最 小工作單元。水務(wù)工程相關(guān)責(zé)任主體要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防控制機(jī)制，把安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度措施落到實(shí)處。成都首創(chuàng)水務(wù)公司要切實(shí)履行建設(shè)單位職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工程采購(gòu)有關(guān)規(guī)定充分發(fā)揮監(jiān)理作用，督促施工總承包單位到崗履職，嚴(yán)格組織開展勘察、設(shè)計(jì)、施工組織文件審查；長(zhǎng)風(fēng)建設(shè)公司要強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)管理，加強(qiáng)施工人員安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全教育和技術(shù)交底工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各類事故隱患；潤(rùn)成監(jiān)理公司要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，督促施工單位嚴(yán)格按照要求規(guī)范施工，嚴(yán)格制止施工單位違法違規(guī)行為；東泰信合勞務(wù)公司要切實(shí)加強(qiáng)資質(zhì)管理，強(qiáng)化施工作業(yè)管理，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象。

     （三）強(qiáng)化安全監(jiān)管，嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。市水務(wù)局、市住建局等相關(guān)部門要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，按照成都市安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任清單，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)。市水務(wù)局要針對(duì)水務(wù)建設(shè)工程違法分包、轉(zhuǎn)包和掛 靠資質(zhì)行為開展專項(xiàng)整治。市水務(wù)局、溫江區(qū)水務(wù)局要把嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法擺在突出位置來(lái)抓，下大力加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法能力建設(shè)，采取“雙隨機(jī)一公開”“三帶三查”、明查暗訪等方式加強(qiáng)執(zhí)法檢查；要建立健全行業(yè)誠(chéng)信體系，依法規(guī)范水務(wù)行業(yè)建設(shè)市場(chǎng)秩序和安全管理工作。溫江區(qū)天府街道辦事處要認(rèn)真落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，采取有效措施提高安全巡查檢查質(zhì)效，督促建設(shè)施工各方主體切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。